В Государственной программе Российской Федерации "Развитие здравоохранения", опубликованной 02 июня 2014 и обновлённой 14 февраля 2024 в виде структурных элементов отражены 8 федеральных проектов, в числе которых «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» и «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» [1]. Эти направления выбраны для реализации целей Госпрограммы, таких как снижение смертности населения трудоспособного возраста, в том числе, от болезней системы кровообращения. Болезни системы кровообращения - гипертоническая болезнь, ИБС, цереброваскулярные заболевания (обусловленные как атеросклерозом, так и патологией шейного отдела позвоночника), а также, маскирующиеся под них психосоматические заболевания со сходными симптомами перечисленных выше состояний, являются одними из наиболее часто встречающимися на приёме в практике врача терапевта [2, 3]. Таким образом, именно врач терапевт, находясь на приёме, является непосредственным участником воплощения в жизнь обозначенных федеральных проектов.
В процессе приёма, собрав жалобы и анамнез, проведя физикальное обследование, выставив предварительный диагноз, врач терапевт производит назначение лечебных мероприятий, лабораторных и инструментальных методов исследования [4].
В ряду инструментальных методов находится ультразвуковое исследование сосудов, и, в частности, сонной артерии. Назначение «УЗИ сосудов», видимо, в силу относительной «молодости» метода, отсутствия стандартизации протоколов исследования, сложности восприятия полученного заключения зачастую вызывает определённые затруднения и сомнения у практикующего врача. Цель данной статьи помочь врачу преодолеть затруднения и развеять сомнения, касающиеся данного исследования [5,6,7].
Терминология.
В работе «Ультразвуковое исследование сосудов: стандартизация терминологии» [8] перечислены синонимы и использующиеся как синонимы аббревиатуры терминов “ультразвуковое исследование сосудов” и “ультразвуковая допплерография”:
Допплеровское исследование сосудов Допплерография сосудов. ДС сосудов. Дуплекс сосудов. Дуплексное сканирование сосудов. Исследование сосудов с цветным допплеровским картированием кровотока. Исследование сосудов с цветовым допплеровским картированием кровотока. Исследование сосудов с ЦДК. Триплекс сосудов. Триплексное сканирование сосудов. УЗАС. УЗДГ сосудов. УЗДС сосудов. УЗИ сосудов с допплерографией. Ультразвуковое ангиосканирование. Цветное дуплексное ангиосканирование. Цветовое ангиосканирование. Цветовое допплеровское картирование сосудов. Цветовое дуплексное сканирование сосудов. ЦДК сосудов.
Такое широкое разнообразие терминов связано со становлением метода и развитием используемой аппаратуры.
Впервые принятый метод «УЗДГ» (ультразвуковая допплерография) подразумевал применение «карандашных» датчиков (они напоминают обычные карандаши по форме) и визуализирующего блока, выдающего на экран только спектр кровотока (рис. 1 а, 1 б).
В процессе приёма, собрав жалобы и анамнез, проведя физикальное обследование, выставив предварительный диагноз, врач терапевт производит назначение лечебных мероприятий, лабораторных и инструментальных методов исследования [4].
В ряду инструментальных методов находится ультразвуковое исследование сосудов, и, в частности, сонной артерии. Назначение «УЗИ сосудов», видимо, в силу относительной «молодости» метода, отсутствия стандартизации протоколов исследования, сложности восприятия полученного заключения зачастую вызывает определённые затруднения и сомнения у практикующего врача. Цель данной статьи помочь врачу преодолеть затруднения и развеять сомнения, касающиеся данного исследования [5,6,7].
Терминология.
В работе «Ультразвуковое исследование сосудов: стандартизация терминологии» [8] перечислены синонимы и использующиеся как синонимы аббревиатуры терминов “ультразвуковое исследование сосудов” и “ультразвуковая допплерография”:
Допплеровское исследование сосудов Допплерография сосудов. ДС сосудов. Дуплекс сосудов. Дуплексное сканирование сосудов. Исследование сосудов с цветным допплеровским картированием кровотока. Исследование сосудов с цветовым допплеровским картированием кровотока. Исследование сосудов с ЦДК. Триплекс сосудов. Триплексное сканирование сосудов. УЗАС. УЗДГ сосудов. УЗДС сосудов. УЗИ сосудов с допплерографией. Ультразвуковое ангиосканирование. Цветное дуплексное ангиосканирование. Цветовое ангиосканирование. Цветовое допплеровское картирование сосудов. Цветовое дуплексное сканирование сосудов. ЦДК сосудов.
Такое широкое разнообразие терминов связано со становлением метода и развитием используемой аппаратуры.
Впервые принятый метод «УЗДГ» (ультразвуковая допплерография) подразумевал применение «карандашных» датчиков (они напоминают обычные карандаши по форме) и визуализирующего блока, выдающего на экран только спектр кровотока (рис. 1 а, 1 б).
Рис. 1 а. «Карандашный» датчик.
Рис. 1 б. Регистрируется только спектр кровотока (УЗДГ).
Вследствие регистрации только допплеровского спектра, без визуализации самого сосуда, появился термин «слепой допплер», как синоним «УЗДГ».
Следующим шагом развития метода стала возможность встраивать блок допплеровского анализатора спектра (как и опцию цветного допплеровского картирования, окрашивающего регистрируемые потоки на серошкальном изображении) в ультразвуковые аппараты, предназначенные для рутинных УЗ-исследований. Так началась эра «УЗДГ с ЦДК», «ДС» - дуплексного (комбинация двух режимов) и «ТС» - триплексного (комбинация трёх режимов) сканирования, проводимого на современных УЗ аппаратах.
Использование нескольких режимов и их комбинаций позволяют с высокой степенью детализации визуализировать стенку сосуда, ход сосуда, направление потока крови, степень турбулентности потока и, наконец, получить допплеровский спектр в строго определённом участке артерии или вены, что многократно увеличивает информативность дуплексного/триплексного исследования по сравнению со «слепым допплером».
Ранние, малопроизводительные УЗ аппараты позволяли комбинировать только два режима работы, что дало начало термину «дуплексное (двойное) сканирование». Современные УЗ аппараты, используемые для исследования сосудов, поддерживают одновременную работу сразу трёх режимов (серошкальное изображение, допплеровский спектр, цветовое допплеровское картирование и др.), что позволило обозначить такое исследование как «триплексное (тройное) исследование» (рис.2 а, 2 б).
Следующим шагом развития метода стала возможность встраивать блок допплеровского анализатора спектра (как и опцию цветного допплеровского картирования, окрашивающего регистрируемые потоки на серошкальном изображении) в ультразвуковые аппараты, предназначенные для рутинных УЗ-исследований. Так началась эра «УЗДГ с ЦДК», «ДС» - дуплексного (комбинация двух режимов) и «ТС» - триплексного (комбинация трёх режимов) сканирования, проводимого на современных УЗ аппаратах.
Использование нескольких режимов и их комбинаций позволяют с высокой степенью детализации визуализировать стенку сосуда, ход сосуда, направление потока крови, степень турбулентности потока и, наконец, получить допплеровский спектр в строго определённом участке артерии или вены, что многократно увеличивает информативность дуплексного/триплексного исследования по сравнению со «слепым допплером».
Ранние, малопроизводительные УЗ аппараты позволяли комбинировать только два режима работы, что дало начало термину «дуплексное (двойное) сканирование». Современные УЗ аппараты, используемые для исследования сосудов, поддерживают одновременную работу сразу трёх режимов (серошкальное изображение, допплеровский спектр, цветовое допплеровское картирование и др.), что позволило обозначить такое исследование как «триплексное (тройное) исследование» (рис.2 а, 2 б).
Рис. 2 а. Два режима работы аппарата (серошкальное изображение и ограниченная рамкой зона ЦДК). Контрольный объём установлен в просвете исследуемого сосуда
Рис. 2 б. Три режима работы аппарата (серое изображение, ограниченная рамкой параллелограмма зона ЦДК, ниже серого изображения расположен допплеровский спектр).
Термин «триплексное», поначалу широко использовался для маркетинга. Этим термином компания-производитель УЗ аппарата подчеркивала, что вычислительной мощности системы достаточно для работы в трёх режимах сразу. На сегодняшний день, когда, почти любая диагностическая ультразвуковая система в состоянии поддерживать работу в трёх режимах одновременно, граница между терминами «дуплексное» и «триплексное» (в отношении УЗИ сосудов) практически стирается. Вторым витком развития УЗ-оборудования стало появление высокоплотных и высокочастотных датчиков, формирующих более качественное изображение и значительно более требовательных к вычислительной мощности процессора, что снова породило трудности в работе УЗ-аппарата с несколькими режимами одновременно.
Преимущества дуплексного сканирования сосудов перед слепым допплером почти полностью вытеснили последний из медицинской практики, оставив «УЗДГ» («слепой» допплер) для скрининговых и научных исследований.
Из множества приведенных терминов в работе «Ультразвуковое исследование сосудов: стандартизация терминологии» авторы рекомендуют оставить термин «дуплексное сканирование сосудов» для общепринятого использования. Аббревиатуры «УЗДГ» (ультразвуковая допплерография), «ТКДГ» (транскраниальная допплерография) подразумевают «слепой» допплер, если другого не указано.
Такие термины как «МАГ» (магистральные артерии головы), «БЦА» (брахиоцефальные артерии), «БЦС» (брахиоцефальные сосуды), «Экстракраниальные отделы брахиоцефальных артерий» синонимичны и обозначают поле исследования сосудов шеи до входа в полость черепа. Другой областью исследования являются сосуды головного мозга, скрытые за костными структурами черепа. Производя локацию сосудов головного мозга сквозь кости черепа используют термин «транскраниальное исследование (сосудов головного мозга)», «ТКДГ» (транскраниальная допплерография), ТКДС (транскраниальное дуплексное сканирование).
В федеральном справочнике инструментальных диагностических исследований (ФСИДИ) узаконены следующие термины: «Ультразвуковое исследование» сосудов и, как его синоним, «Дуплексное исследование» сосудов. Термины УЗДГ и ТКДГ подразумевают только «слепой допплер».
Преимущества дуплексного сканирования сосудов перед слепым допплером почти полностью вытеснили последний из медицинской практики, оставив «УЗДГ» («слепой» допплер) для скрининговых и научных исследований.
Из множества приведенных терминов в работе «Ультразвуковое исследование сосудов: стандартизация терминологии» авторы рекомендуют оставить термин «дуплексное сканирование сосудов» для общепринятого использования. Аббревиатуры «УЗДГ» (ультразвуковая допплерография), «ТКДГ» (транскраниальная допплерография) подразумевают «слепой» допплер, если другого не указано.
Такие термины как «МАГ» (магистральные артерии головы), «БЦА» (брахиоцефальные артерии), «БЦС» (брахиоцефальные сосуды), «Экстракраниальные отделы брахиоцефальных артерий» синонимичны и обозначают поле исследования сосудов шеи до входа в полость черепа. Другой областью исследования являются сосуды головного мозга, скрытые за костными структурами черепа. Производя локацию сосудов головного мозга сквозь кости черепа используют термин «транскраниальное исследование (сосудов головного мозга)», «ТКДГ» (транскраниальная допплерография), ТКДС (транскраниальное дуплексное сканирование).
В федеральном справочнике инструментальных диагностических исследований (ФСИДИ) узаконены следующие термины: «Ультразвуковое исследование» сосудов и, как его синоним, «Дуплексное исследование» сосудов. Термины УЗДГ и ТКДГ подразумевают только «слепой допплер».
Показания для назначения дуплексного сканирования сосудов.
Международный стандарт содержит семь состояний, являющихся показанием для проведения дуплексного сканирования сосудов [9]:
1. цервикальный шум у бессимптомных пациентов
2. динамическое наблюдение при установленном стенозе (более 20%) у бессимптомных пациентов
3. пациенты с множественными факторами риска атеросклероза
4. оценка риска инсульта у пациентов с ИБС, КБС, заболеванием периферических артерий
5. преходящая слепота (amaurosis fugax) и ТИА
6. кандидаты на реваскуляризацию сонных артерий (случившийся инсульт)
7. наблюдение после реваскуляризации сонных артерий
При наличии симптомов цереброваскулярных заболеваний назначение дуплексного сканирования сосудов не вызывает сомнений. Другой ситуацией является отсутствие симптоматики. В национальных рекомендациях по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий обозначены состояния требующие проведения исследования в отсутствии симптоматики [10]:
1. С подозрением на наличие стеноза сонных артерий.
2. С облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, ишемической болезнью сердца или аневризмой аорты.
3. С шумом, аускультативно выслушиваемым над сонными артериями.
4. Целесообразно ежегодно повторять ультразвуковое дуплексное сканирование для оценки прогрессирования или регресса заболевания у пациентов с атеросклерозом, у которых ранее был выявлен стеноз более 50%.
5. У пациентов, старше 50 лет, у которых имеются два или более из следующих факторов риска: артериальная гипертензия, гиперлипидемия, курение, семейный анамнез среди ближайших родственников со случаями проявления атеросклероза в возрасте до 60 лет, или случаев ишемического инсульта в семейном анамнезе.
Этот же источник определяет состояния при которых не рекомендуется рутинный скрининг дуплексного сканирования сонных артерий у неврологически бессимптомных больных:
1. У которых нет клинических проявлений или факторов риска развития атеросклероза.
2. У пациентов с психическими расстройствами, опухолями головного мозга, дегенеративно-дистрофическими заболеваниями, инфекционными заболеваниями головного мозга и эпилепсией.
Как видно, для отказа от дуплексного исследования сосудов отсутствие симптоматики не всегда является основанием. Также определены состояния при которых дуплексное исследование сосудов шеи не рекомендуется.
Международный стандарт содержит семь состояний, являющихся показанием для проведения дуплексного сканирования сосудов [9]:
1. цервикальный шум у бессимптомных пациентов
2. динамическое наблюдение при установленном стенозе (более 20%) у бессимптомных пациентов
3. пациенты с множественными факторами риска атеросклероза
4. оценка риска инсульта у пациентов с ИБС, КБС, заболеванием периферических артерий
5. преходящая слепота (amaurosis fugax) и ТИА
6. кандидаты на реваскуляризацию сонных артерий (случившийся инсульт)
7. наблюдение после реваскуляризации сонных артерий
При наличии симптомов цереброваскулярных заболеваний назначение дуплексного сканирования сосудов не вызывает сомнений. Другой ситуацией является отсутствие симптоматики. В национальных рекомендациях по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий обозначены состояния требующие проведения исследования в отсутствии симптоматики [10]:
1. С подозрением на наличие стеноза сонных артерий.
2. С облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, ишемической болезнью сердца или аневризмой аорты.
3. С шумом, аускультативно выслушиваемым над сонными артериями.
4. Целесообразно ежегодно повторять ультразвуковое дуплексное сканирование для оценки прогрессирования или регресса заболевания у пациентов с атеросклерозом, у которых ранее был выявлен стеноз более 50%.
5. У пациентов, старше 50 лет, у которых имеются два или более из следующих факторов риска: артериальная гипертензия, гиперлипидемия, курение, семейный анамнез среди ближайших родственников со случаями проявления атеросклероза в возрасте до 60 лет, или случаев ишемического инсульта в семейном анамнезе.
Этот же источник определяет состояния при которых не рекомендуется рутинный скрининг дуплексного сканирования сонных артерий у неврологически бессимптомных больных:
1. У которых нет клинических проявлений или факторов риска развития атеросклероза.
2. У пациентов с психическими расстройствами, опухолями головного мозга, дегенеративно-дистрофическими заболеваниями, инфекционными заболеваниями головного мозга и эпилепсией.
Как видно, для отказа от дуплексного исследования сосудов отсутствие симптоматики не всегда является основанием. Также определены состояния при которых дуплексное исследование сосудов шеи не рекомендуется.
Обоснование назначения
Отечественное здравоохранение переходит к поэтапному введению клинических рекомендаций (КР), направленных на предоставление информационной поддержки врачам в отношении принятия решений по оказанию медицинской помощи пациентам; обеспечение разработки единых критериев оценки качества медицинской помощи (на основании утвержденных КР); создание стандартов медицинской помощи (на основании утвержденных КР).
Роль КР для практического здравоохранения не ограничивается только клиническими задачами, но также предусматривает и улучшение контроля качества оказания медицинской помощи, и оптимизацию оценки экономических затрат на здравоохранение, т. е. охватывает все важные аспекты организации здравоохранения [11].
Согласно изменениям, внесенным в Федеральный закон от 25 декабря 2023 г. N 625-ФЗ в часть 1.1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации, переход медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций осуществляется поэтапно, но не позднее 1 января 2025 г.
Официальный рубрикатор клинических рекомендаций, расположен на сайте https://cr.minzdrav.gov.ru/, существует, также, его мобильная версия.
Назначая то или иное исследование, врач терапевт имеет возможность проверить обоснованность назначения используя рубрикатор.
Возьмём для примера артериальную гипертензию у взрослых, код по МКБ 10: I10, I11, I12, I13, I15 [12] (Рис. 3):
Отечественное здравоохранение переходит к поэтапному введению клинических рекомендаций (КР), направленных на предоставление информационной поддержки врачам в отношении принятия решений по оказанию медицинской помощи пациентам; обеспечение разработки единых критериев оценки качества медицинской помощи (на основании утвержденных КР); создание стандартов медицинской помощи (на основании утвержденных КР).
Роль КР для практического здравоохранения не ограничивается только клиническими задачами, но также предусматривает и улучшение контроля качества оказания медицинской помощи, и оптимизацию оценки экономических затрат на здравоохранение, т. е. охватывает все важные аспекты организации здравоохранения [11].
Согласно изменениям, внесенным в Федеральный закон от 25 декабря 2023 г. N 625-ФЗ в часть 1.1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации, переход медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций осуществляется поэтапно, но не позднее 1 января 2025 г.
Официальный рубрикатор клинических рекомендаций, расположен на сайте https://cr.minzdrav.gov.ru/, существует, также, его мобильная версия.
Назначая то или иное исследование, врач терапевт имеет возможность проверить обоснованность назначения используя рубрикатор.
Возьмём для примера артериальную гипертензию у взрослых, код по МКБ 10: I10, I11, I12, I13, I15 [12] (Рис. 3):
Рис. 3. Клинические рекомендации для артериальной гипертензии.
В пункте 2.4 перечислены состояния, при которых показано исследование брахиоцефальных артерий (Рис.4):
Рис. 4. Фрагмент текста клинических рекомендаций «Артериальная гипертензия у взрослых». Перечислены показания для назначения дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов.
В клинических рекомендациях «Нарушения липидного обмена», код МКБ 10: E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, указано, что «Всем пациентам с дислипидемией рекомендовано дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий» [13]. Клинические рекомендации "Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста". МКБ 10: F00–03, G30–31, I67–69: Пункт 2.4.3 Сосудистые когнитивные расстройства: «У всех пациентов с СКР (сосудистые когнитивные расстройства) для исключения патологии магистральных артерий головы и шеи рекомендуется их ультразвуковое исследование с выполнением дуплексного сканирования экстракраниальных и интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий» [14].
Таким образом, врач терапевт может обосновать назначение дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий при приёме пациента с артериальной гипертензией и/или нарушениями обмена липидов, при сосудистых когнитивных расстройствах у пожилых.
Таким образом, врач терапевт может обосновать назначение дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий при приёме пациента с артериальной гипертензией и/или нарушениями обмена липидов, при сосудистых когнитивных расстройствах у пожилых.
Диагностическая значимость полученного заключения дуплексного сканирования сосудов. Каротидный бассейн.
Минимальный стандарт объёма исследования при исследовании экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов (IAC 2024) [15]. На серошкальном изображении: общую сонную артерию), область бифуркации общей сонной артерии, внутреннюю сонную артерию, стент (если он есть). Формы допплеровской кривой и скоростные характеристики в следующих отделах: проксимальные отделы общей сонной артерии, средние и дистальные отделы общей сонной артерии, проксимальные отделы внутренней сонной артерии, дистальные отделы внутренней сонной артерии, так дистально, как это возможно, один участок наружной сонной артерии, один участок позвоночной артерии, каротидный стент (если он есть).
Другие изменения нормальной картины требуют дополнительных изображений, допплеровских кривых и измерения параметров кровотока).
Минимальный стандарт объёма исследования при исследовании интракраниальных отделов брахиоцефалных сосудов (IAC 2024) [15]. Формы допплеровской кривой и скоростные характеристики в следующих отделах: проксимальный отдел сегмента М1 средней мозговой артерии), сегмент А1 передней мозговой артерии), переток в передней соединительной артерии (при его локации, терминальные отделы внутренней сонной артерии, переток в задней соединительной артерии (при его локации), сегмент Р1 или Р2 задней мозговой артерии, глазную артерию (при необходимости, сифон внутренней сонной артерии, сегмент V4 позвоночной артерии, проксимальные и дистальные отделы основной артерии, дистальные отделы внутренней сонной артерии у входа в череп (при необходимости). Отклонения от нормы требуют дополнительных изображений, форм сигналов и измерений скоростных параметров).
Обязательные пункты многочисленны, и для проведения и заполнения такого объёмного протокола потребуется длительное время.
Вот какие рекомендации по объёму исследования дают отечественные авторы:
«Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий» [10]. Измерение АД на обеих верхних конечностях; функциональные пробы с отведением верхних конечностей: ротационные пробы для выявления динамической экстравазальной компрессии позвоночных артерий; оценка кровотока по надблоковым артериям (УЗДГ); ультразвуковое дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием: дуги аорты, общих сонных, подключичных, позвоночных артерий (минимум в трех первых сегментах: до входа в канал поперечных отростков, в канале поперечных отростков, в резервной петле между I и II шейными позвонками), внутренних сонных артерий, внутренних яремных вен; ТКДГ: в средних, передних, задних мозговых и в основной с определением замкнутости виллизиева круга, в сифонах внутренних сонных артерий, в базальных венах Розенталя, в прямом синусе, в глазничной вене.
Авторы отмечают, что в реальной клинической практике столь громоздкий протокол обследования применим не всегда и можно ограничиться лишь исследованием артериального кровотока и дать характеристику атеросклеротическим бляшкам.
Эти рекомендации были приведены для понимания того, что на практике мы сталкиваемся со значительно урезанными протоколами, причем, почти в каждом диагностическом подразделении разработана своя форма протокола. Имея дело с чужим протоколом, лечащему врачу, бывает сложно сориентироваться в представленной массе данных, зачастую и предоставляемой по-разному. Неизменной частью протокола остаётся заключение, в котором врач, проводивший исследование интерпретирует полученные многочисленные параметры в понятной форме – обнаружены патологические изменения (какие) или нет.
В практическом плане, врачу-терапевту, зачастую находящемуся в условиях дефицита времени, при наличии в заключении патологических изменений, в первую очередь, нужно определить бассейн, в котором они обнаружены – каротидный или вертебробазилярный. Вторым этапом определить патологию сосуда и разработать дальнейшую тактику ведения пациента. Ниже приведены наиболее часто встречающиеся изменения.
Каротидный бассейн (общая сонная артерия (ОСА), внутренняя сонная артерия (ВСА), наружная сонная артерия (НСА)).
Наиболее частой патологией сонных артерий является атеросклеротическое поражение (бляшка) и ремоделирование сосудистой стенки в виде её утолщения.
Исследования показали, что у взрослых пациентов толщина комплекса интима-медиа является очень слабым предиктором кардиоваскулярного риска [16].
Толщина комплекса интима-медиа обусловлена биологическим и генетическим фенотипом (в том числе семейная гиперхолестеринемия). В связи с этим, предложены новые факторы оценки сердечно-сосудистого риска, находящиеся в стадии исследований: 1. Атеросклеротическая нагруженность (plaque burden (total plaque area)) – суммарная площадь или суммарная высота атеросклеротических бляшек или суммарное количество бляшек. 2. Объём стенки сосуда в 3D (vessel wall volume (VWV)) [17].
Учитывая вышеприведённую информацию, основным ориентиром, на сегодняшний день, является наличие атеросклеротической бляшки. Утолщение комплекса интима-медиа (КИМ)>1,5 мм или локальное увеличение толщины на 0,5 мм или на 50%, по сравнению со значением КИМ в прилежащих участках сонной артерии расценивается как атеросклеротическая бляшка [12]. При наличии атеросклеротических бляшек важна выраженность стеноза, выраженная в процентах - планиметрическая оценка стеноза (по диаметру) (рис.5.).
Минимальный стандарт объёма исследования при исследовании экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов (IAC 2024) [15]. На серошкальном изображении: общую сонную артерию), область бифуркации общей сонной артерии, внутреннюю сонную артерию, стент (если он есть). Формы допплеровской кривой и скоростные характеристики в следующих отделах: проксимальные отделы общей сонной артерии, средние и дистальные отделы общей сонной артерии, проксимальные отделы внутренней сонной артерии, дистальные отделы внутренней сонной артерии, так дистально, как это возможно, один участок наружной сонной артерии, один участок позвоночной артерии, каротидный стент (если он есть).
Другие изменения нормальной картины требуют дополнительных изображений, допплеровских кривых и измерения параметров кровотока).
Минимальный стандарт объёма исследования при исследовании интракраниальных отделов брахиоцефалных сосудов (IAC 2024) [15]. Формы допплеровской кривой и скоростные характеристики в следующих отделах: проксимальный отдел сегмента М1 средней мозговой артерии), сегмент А1 передней мозговой артерии), переток в передней соединительной артерии (при его локации, терминальные отделы внутренней сонной артерии, переток в задней соединительной артерии (при его локации), сегмент Р1 или Р2 задней мозговой артерии, глазную артерию (при необходимости, сифон внутренней сонной артерии, сегмент V4 позвоночной артерии, проксимальные и дистальные отделы основной артерии, дистальные отделы внутренней сонной артерии у входа в череп (при необходимости). Отклонения от нормы требуют дополнительных изображений, форм сигналов и измерений скоростных параметров).
Обязательные пункты многочисленны, и для проведения и заполнения такого объёмного протокола потребуется длительное время.
Вот какие рекомендации по объёму исследования дают отечественные авторы:
«Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий» [10]. Измерение АД на обеих верхних конечностях; функциональные пробы с отведением верхних конечностей: ротационные пробы для выявления динамической экстравазальной компрессии позвоночных артерий; оценка кровотока по надблоковым артериям (УЗДГ); ультразвуковое дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием: дуги аорты, общих сонных, подключичных, позвоночных артерий (минимум в трех первых сегментах: до входа в канал поперечных отростков, в канале поперечных отростков, в резервной петле между I и II шейными позвонками), внутренних сонных артерий, внутренних яремных вен; ТКДГ: в средних, передних, задних мозговых и в основной с определением замкнутости виллизиева круга, в сифонах внутренних сонных артерий, в базальных венах Розенталя, в прямом синусе, в глазничной вене.
Авторы отмечают, что в реальной клинической практике столь громоздкий протокол обследования применим не всегда и можно ограничиться лишь исследованием артериального кровотока и дать характеристику атеросклеротическим бляшкам.
Эти рекомендации были приведены для понимания того, что на практике мы сталкиваемся со значительно урезанными протоколами, причем, почти в каждом диагностическом подразделении разработана своя форма протокола. Имея дело с чужим протоколом, лечащему врачу, бывает сложно сориентироваться в представленной массе данных, зачастую и предоставляемой по-разному. Неизменной частью протокола остаётся заключение, в котором врач, проводивший исследование интерпретирует полученные многочисленные параметры в понятной форме – обнаружены патологические изменения (какие) или нет.
В практическом плане, врачу-терапевту, зачастую находящемуся в условиях дефицита времени, при наличии в заключении патологических изменений, в первую очередь, нужно определить бассейн, в котором они обнаружены – каротидный или вертебробазилярный. Вторым этапом определить патологию сосуда и разработать дальнейшую тактику ведения пациента. Ниже приведены наиболее часто встречающиеся изменения.
Каротидный бассейн (общая сонная артерия (ОСА), внутренняя сонная артерия (ВСА), наружная сонная артерия (НСА)).
Наиболее частой патологией сонных артерий является атеросклеротическое поражение (бляшка) и ремоделирование сосудистой стенки в виде её утолщения.
Исследования показали, что у взрослых пациентов толщина комплекса интима-медиа является очень слабым предиктором кардиоваскулярного риска [16].
Толщина комплекса интима-медиа обусловлена биологическим и генетическим фенотипом (в том числе семейная гиперхолестеринемия). В связи с этим, предложены новые факторы оценки сердечно-сосудистого риска, находящиеся в стадии исследований: 1. Атеросклеротическая нагруженность (plaque burden (total plaque area)) – суммарная площадь или суммарная высота атеросклеротических бляшек или суммарное количество бляшек. 2. Объём стенки сосуда в 3D (vessel wall volume (VWV)) [17].
Учитывая вышеприведённую информацию, основным ориентиром, на сегодняшний день, является наличие атеросклеротической бляшки. Утолщение комплекса интима-медиа (КИМ)>1,5 мм или локальное увеличение толщины на 0,5 мм или на 50%, по сравнению со значением КИМ в прилежащих участках сонной артерии расценивается как атеросклеротическая бляшка [12]. При наличии атеросклеротических бляшек важна выраженность стеноза, выраженная в процентах - планиметрическая оценка стеноза (по диаметру) (рис.5.).
Рис. 5. Планиметрическая оценка стеноза по NASCET и ECST.
Оценка стеноза по площади, даёт расчёт на 15-20% превышающий оценку стеноза по диаметру. Способ измерения стеноза и его значение должны быть отражены в заключении.
Следующей характеристикой стеноза является наличие или отсутствие гемодинамически значимого перепада линейной скорости кровотока в области стеноза, что должно быть указано в заключении.
Морфологически, прогностически неблагоприятными считают гетерогенные, гипоэхогенные бляшки с неровными контурами.
При наличии стеноза более 50% по NASCET, подтверждённого перепадом скорости кровотока в области стеноза и наличии предшествующих сосудистых событий, показана консультация сосудистого хирурга [18, 19].
Ранжирование атеросклеротических бляшек по степени стеноза отражено в документе «Российские клинические рекомендации по нарушению липидного обмена 2024 г.». Так, наличие атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания и наличие атеросклеротической бляшки более 50% стеноза относится к категории очень высокого риска. В группе среднего риска гемодинамически незначимый атеросклероз некоронарных артерий со стенозами 25-49%. Стенозы менее 25% включают группы умеренного и низкого риска. [13]. Дополнительно, рекомендовано измерение лодыжечно-плечевого индекса пациентам с симптомами значимого атеросклероза артерий нижних конечностей или пациентам умеренного риска, у которых его значимое изменение (лодыжечно-плечевой индекс ниже 0,9 свидетельствует о признаках ишемии нижних конечностей, а выше 1,4 о ригидности сосудистой стенки) будет основанием повышения категории риска [12].
В практическом плане, оценка сердечно сосудистого риска определяет тактику ведения пациента в виде достижения определённых критериев, в том числе, оптимальных значений липидных параметров, представленных в таблице 1:
Следующей характеристикой стеноза является наличие или отсутствие гемодинамически значимого перепада линейной скорости кровотока в области стеноза, что должно быть указано в заключении.
Морфологически, прогностически неблагоприятными считают гетерогенные, гипоэхогенные бляшки с неровными контурами.
При наличии стеноза более 50% по NASCET, подтверждённого перепадом скорости кровотока в области стеноза и наличии предшествующих сосудистых событий, показана консультация сосудистого хирурга [18, 19].
Ранжирование атеросклеротических бляшек по степени стеноза отражено в документе «Российские клинические рекомендации по нарушению липидного обмена 2024 г.». Так, наличие атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания и наличие атеросклеротической бляшки более 50% стеноза относится к категории очень высокого риска. В группе среднего риска гемодинамически незначимый атеросклероз некоронарных артерий со стенозами 25-49%. Стенозы менее 25% включают группы умеренного и низкого риска. [13]. Дополнительно, рекомендовано измерение лодыжечно-плечевого индекса пациентам с симптомами значимого атеросклероза артерий нижних конечностей или пациентам умеренного риска, у которых его значимое изменение (лодыжечно-плечевой индекс ниже 0,9 свидетельствует о признаках ишемии нижних конечностей, а выше 1,4 о ригидности сосудистой стенки) будет основанием повышения категории риска [12].
В практическом плане, оценка сердечно сосудистого риска определяет тактику ведения пациента в виде достижения определённых критериев, в том числе, оптимальных значений липидных параметров, представленных в таблице 1:
Таблица 1. * И снижение ХС ЛНП >50% от исходного уровня. ЛВП — липопротеиды высокой плотности, ЛНП — липопротеиды низкой плотности, ТГ — триглицериды, Лп(а) — липопротеид(а).
При обнаружении атеросклеротических бляшек, гладких, гомогенных, не влияющих на гемодинамику (менее 50% стеноза, нет предыдущих сосудистых событий) рекомендовано дообследование, коррекция изменяемых факторов риска в соответствии с клиническими рекомендациями и наблюдение, подразумевающее контроль степени стеноза через определённый временной интервал.
Для динамического наблюдения за атеросклеротическим процессом рекомендованы следующие промежутки времени между исследованиями сосудов: через 3 года при отсутствии АСБ в сонных и бедренных артериях; через 2 года при наличии АСБ высотой <1,5 мм и максимальном стенозе <25% в сонных артериях, а также при максимальном стенозе <25% в бедренных артериях; через 1 год при АСБ высотой ≥1,5 мм и максимальном стенозе <50% в сонных артериях, а также при максимальном стенозе 25-49% в бедренных артериях (при отсутствии динамики атеросклеротического процесса частоту исследований можно сократить до 1 исследования в 2–3 года); через 1 год при выявлении максимального стеноза ≥50% в сонных артериях (при отсутствии динамики атеросклеротического процесса частоту исследований можно сократить до 1 исследования в 2 года) [20].
Другой частой патологией каротид является извитость. Патологическая извитость характеризуется гемодинамически значимыми перепадами скорости кровотока, его выраженной турбулентностью. Исследования показывают связь извитости сонных артерий с проявлениями системной дисплазии соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, коарктация аорты, гипоплазия сосуда, фибромышечная дисплазия) [20, 21]. Причинами приобретённой извитости считают ослабление эластичного каркаса стенки артерии, атеросклероз ВСА, возрастные изменения шейного отдела позвоночника, сахарный диабет, ожирение и гипертоническую болезнь. При наличии симптомов нарушения кровоснабжения головного мозга, показана консультация сосудистого хирурга. Гемодинамически незначимая извитость требует только наблюдения.
Воспалительные заболевания сосудов, значимые аномалии развития (помимо извитости) встречаются редко и лечатся профильными специалистами.
Полноценное дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов занимает от тридцати минут и более. Сопутствующее исследовании сосудов головного мозга (транскраниально) может удлинить это время до одного часа. Как уже было представлено, такое тщательное исследование оправдано перед оперативном вмешательством, других, требующих понимания серьёзности и локализации нарушений (мануальных манипуляциях на шейном отделе позвоночника, назначении дополнительных методов исследования сосудов, подбор фармакотерапии и др.). Зачастую, у бессимптомных пациентов, настолько тщательный протокол является излишним, отнимает время у врача, проводящего исследование, снижает доступность диагностики для пациента, для которого полноценное исследование сосудов действительно необходимо. Более того, для скринингового исследования сосудов, проведение полного протокола дуплексного сканирования сосудов не рекомендовано (как правило, в силу экономических причин). Консенсус российских экспертов «Фокусированное ультразвуковое исследование сосудов» [23] предлагает по аналогии с зарубежными протоколами (УЗИ непосредственно в месте оказания медицинской помощи (Point of-care ultrasound (POCUS), фокусированное УЗИ сердца (Focused cardiac ultrasound (FoCUS), фокусированное УЗИ при травме (Focused assessment with sonography in trauma (FAST), Focsed Vascular UltraSound, (FOVUS)) протоколы для фокусированного исследования сонных артерий, для фокусированного исследования бедренных артерий, для фокусированного УЗИ брюшного отдела аорты и для фокусированного УЗИ вен нижних конечностей.
Основной целью фокусированного УЗИ сонных артерий является оценка наличия и размера атеросклеротических бляшек в сонных артериях для определения сердечно-сосудистого риска. На рисунке 6 пример протокола «Фокусированное исследование сонных артерий».
Для динамического наблюдения за атеросклеротическим процессом рекомендованы следующие промежутки времени между исследованиями сосудов: через 3 года при отсутствии АСБ в сонных и бедренных артериях; через 2 года при наличии АСБ высотой <1,5 мм и максимальном стенозе <25% в сонных артериях, а также при максимальном стенозе <25% в бедренных артериях; через 1 год при АСБ высотой ≥1,5 мм и максимальном стенозе <50% в сонных артериях, а также при максимальном стенозе 25-49% в бедренных артериях (при отсутствии динамики атеросклеротического процесса частоту исследований можно сократить до 1 исследования в 2–3 года); через 1 год при выявлении максимального стеноза ≥50% в сонных артериях (при отсутствии динамики атеросклеротического процесса частоту исследований можно сократить до 1 исследования в 2 года) [20].
Другой частой патологией каротид является извитость. Патологическая извитость характеризуется гемодинамически значимыми перепадами скорости кровотока, его выраженной турбулентностью. Исследования показывают связь извитости сонных артерий с проявлениями системной дисплазии соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, коарктация аорты, гипоплазия сосуда, фибромышечная дисплазия) [20, 21]. Причинами приобретённой извитости считают ослабление эластичного каркаса стенки артерии, атеросклероз ВСА, возрастные изменения шейного отдела позвоночника, сахарный диабет, ожирение и гипертоническую болезнь. При наличии симптомов нарушения кровоснабжения головного мозга, показана консультация сосудистого хирурга. Гемодинамически незначимая извитость требует только наблюдения.
Воспалительные заболевания сосудов, значимые аномалии развития (помимо извитости) встречаются редко и лечатся профильными специалистами.
Полноценное дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов занимает от тридцати минут и более. Сопутствующее исследовании сосудов головного мозга (транскраниально) может удлинить это время до одного часа. Как уже было представлено, такое тщательное исследование оправдано перед оперативном вмешательством, других, требующих понимания серьёзности и локализации нарушений (мануальных манипуляциях на шейном отделе позвоночника, назначении дополнительных методов исследования сосудов, подбор фармакотерапии и др.). Зачастую, у бессимптомных пациентов, настолько тщательный протокол является излишним, отнимает время у врача, проводящего исследование, снижает доступность диагностики для пациента, для которого полноценное исследование сосудов действительно необходимо. Более того, для скринингового исследования сосудов, проведение полного протокола дуплексного сканирования сосудов не рекомендовано (как правило, в силу экономических причин). Консенсус российских экспертов «Фокусированное ультразвуковое исследование сосудов» [23] предлагает по аналогии с зарубежными протоколами (УЗИ непосредственно в месте оказания медицинской помощи (Point of-care ultrasound (POCUS), фокусированное УЗИ сердца (Focused cardiac ultrasound (FoCUS), фокусированное УЗИ при травме (Focused assessment with sonography in trauma (FAST), Focsed Vascular UltraSound, (FOVUS)) протоколы для фокусированного исследования сонных артерий, для фокусированного исследования бедренных артерий, для фокусированного УЗИ брюшного отдела аорты и для фокусированного УЗИ вен нижних конечностей.
Основной целью фокусированного УЗИ сонных артерий является оценка наличия и размера атеросклеротических бляшек в сонных артериях для определения сердечно-сосудистого риска. На рисунке 6 пример протокола «Фокусированное исследование сонных артерий».
Рисунок 6. Пример протокола фокусированного исследования сонных артерий.
Протокол подразумевает исследование общей сонной артерии, области её бифуркации и внутренней сонной артерии слева и справа. Причём определяется только процент стеноза (ECST) и высота атеросклеротической бляшки.
В европейских странах ультразвуковая оценка атеросклеротических бляшек уже входит в расширенные компетенции врача-терапевта согласно рекомендациям по ультразвуковой диагностике у постели больного (POCUS) Европейской федерации внутренних болезней (European Federation of Internal Medicine (EFIM)). Учитывая общую тенденцию выполнения выборочных ультразвуковых исследований врачами специалистами, нельзя исключить, что и врач-терапевт получит такую возможность.
В европейских странах ультразвуковая оценка атеросклеротических бляшек уже входит в расширенные компетенции врача-терапевта согласно рекомендациям по ультразвуковой диагностике у постели больного (POCUS) Европейской федерации внутренних болезней (European Federation of Internal Medicine (EFIM)). Учитывая общую тенденцию выполнения выборочных ультразвуковых исследований врачами специалистами, нельзя исключить, что и врач-терапевт получит такую возможность.
Список литературы.
1. Государственная программа Российской Федерации "Развитие здравоохранения". https://minzdrav.gov.ru/ministry/programms/health/info.
2. Класс IX. Болезни системы кровообращения (I00-I99) https://minzdrav.gov.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/stranitsa-983/2-standarty-spetsializirovannoy-meditsinskoy-pomoschi/klass-ix-bolezni-sistemy-krovoobrascheniya-i00-i99.
3. Отчет за 2020 год главного внештатного специалиста по терапии и общей врачебной практике Министерства здравоохранения Российской Федерации О.М. Драпкиной (приказы Минздрава России о назначении от 07.марта 2017 г. № 95 и от 23 августа 2018 г. № 553)
4. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 15 ноября 2012 года N 923н. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "терапия"
5. Зубко А. В., Сабгайда Т. П., Запорожченко В. Г. Пути повышения результативности медицинской помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями, требующими хирургического лечения //Социальные аспекты здоровья населения. – 2018. – Т. 63. – №. 5. – С. 4.
6. Бойцов С. А. и др. Субклинический атеросклероз как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2012. – Т. 11. – №. 3. – С. 82-86.
7. Денисова Е. В. Проблемы стандартизации диагностики и лечения хронических сосудистых заболеваний головного мозга //Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2010. – №. 7-8. – С. 13-15.
8. Митьков В.В., Митькова М.Д., Балахонова Т.В., Ветшева Н.Н., Швырев С.Л. Ультразвуковое исследование сосудов: стандартизация терминологии // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2019. № 3. С. 12–22. DOI: 10.24835/1607-0771-2019-3-12-22.
9. 2011 ASA /ACCF /AHA /AANN /AANS /ACR/ ASNR /CNS /SAIP /SCAI /SIR /SNIS /SVM /SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease: Executive summary.
10. Бокерия Л. А. и др. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. – 2013.
11. Андреева И.В., Стецюк О.У., Егорова О.А. Клинические рекомендации: что нужно знать практикующему врачу. РМЖ. 2020;5:21-25.
12. Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у взрослых.2020. ID:62
13. Клинические рекомендации. Нарушения липидного обмена. 2023. ID:752.
14. Клинические рекомендации "Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста". 2020. ID:617
15. IAC Standards and Guidelines for Vascular Testing Accreditation (Published February 15, 2024).
16. Lorenz M. W. et al. Carotid intima-media thickness progression to predict cardiovascular events in the general population (the PROG-IMT collaborative project): a meta-analysis of individual participant data //The Lancet. – 2012. – Т. 379. – №. 9831. – С. 2053-2062.
17. Spence J. D. IMT is not atherosclerosis //Atherosclerosis. – 2020. – Т. 312. – С. 117-118.
18. Рекомендации по ведению больных с острым нарушением мозгового кровообращения Американской ассоциации сердца (АНА) и Американской ассоциации по борьбе с инсультами (АSA) 2005 Stroke 2005; 36; 916-923. Интернет-ресурс: http://stroke.ahajournals.ord/content/36/4/916.e[tract]
19. МЗ РФ Клинические рекомендации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. ID:171.
20. Балахонова Т.В., Ершова А.И., Ежов М.В., Барбараш О. Л., Берштейн Л. Л., Богачев В. Ю., Воевода М. И., Генкель В.В., Гуревич В.С., Дупляков Д.В., Имаев Т.Э., Коновалов Г.А., Космачева Е. Д., Лобастов К.В., Митькова М. Д., Никифоров В. С., Ротарь О.П., Сучков И.А., Явелов И.С., Митьков В.В., Акчурин Р.С., Драпкина О.М., Бойцов С.А. Фокусированное ультразвуковое исследование сосудов. Консенсус российских экспертов. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022;21(7):3333. doi:10.15829/1728-8800-2022-3333. EDN WLJEHZ
21. Пальцева Е.М., Осколкова С.А., Полякова В.О., Крылова Ю.А., Иванова А.Г., Абрамян А.В. Строение стенки внутренней сонной артерии при патологической извитости // Архив патологии. — 2015. — Т.77. — №3 С. 3-8. [Pal’ceva EM, Oskolkova SA, Poljakova VO, Krylova JuA, Ivanova
22. Покровский А.В. «Классическая» каротидная эндартерэктомия // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2001. — №2. С. 101-104.
23. Фокусированное ультразвуковое исследование сосудов. Консенсус российских экспертов. Т. В. Балахонова, А. И. Ершова, М. В. Ежов, О. Л. Барбараш, Л. Л. Берштейн, В. Ю. Богачев, М. И. Воевода, В. В. Генкель, В. С. Гуревич, Д. В. Дупляков, Т. Э. Имаев, Г. А. Коновалов, Е. Д. Космачева, К. В. Лобастов, М. Д. Митькова, В. С. Никифоров, О. П. Ротарь, И. А. Сучков, И. С. Явелов, В. В. Митьков, Р. С. Акчурин, О. М. Драпкина, С. А. Бойцов. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2022-3333.
1. Государственная программа Российской Федерации "Развитие здравоохранения". https://minzdrav.gov.ru/ministry/programms/health/info.
2. Класс IX. Болезни системы кровообращения (I00-I99) https://minzdrav.gov.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/stranitsa-983/2-standarty-spetsializirovannoy-meditsinskoy-pomoschi/klass-ix-bolezni-sistemy-krovoobrascheniya-i00-i99.
3. Отчет за 2020 год главного внештатного специалиста по терапии и общей врачебной практике Министерства здравоохранения Российской Федерации О.М. Драпкиной (приказы Минздрава России о назначении от 07.марта 2017 г. № 95 и от 23 августа 2018 г. № 553)
4. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 15 ноября 2012 года N 923н. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "терапия"
5. Зубко А. В., Сабгайда Т. П., Запорожченко В. Г. Пути повышения результативности медицинской помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями, требующими хирургического лечения //Социальные аспекты здоровья населения. – 2018. – Т. 63. – №. 5. – С. 4.
6. Бойцов С. А. и др. Субклинический атеросклероз как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2012. – Т. 11. – №. 3. – С. 82-86.
7. Денисова Е. В. Проблемы стандартизации диагностики и лечения хронических сосудистых заболеваний головного мозга //Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2010. – №. 7-8. – С. 13-15.
8. Митьков В.В., Митькова М.Д., Балахонова Т.В., Ветшева Н.Н., Швырев С.Л. Ультразвуковое исследование сосудов: стандартизация терминологии // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2019. № 3. С. 12–22. DOI: 10.24835/1607-0771-2019-3-12-22.
9. 2011 ASA /ACCF /AHA /AANN /AANS /ACR/ ASNR /CNS /SAIP /SCAI /SIR /SNIS /SVM /SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease: Executive summary.
10. Бокерия Л. А. и др. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. – 2013.
11. Андреева И.В., Стецюк О.У., Егорова О.А. Клинические рекомендации: что нужно знать практикующему врачу. РМЖ. 2020;5:21-25.
12. Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у взрослых.2020. ID:62
13. Клинические рекомендации. Нарушения липидного обмена. 2023. ID:752.
14. Клинические рекомендации "Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста". 2020. ID:617
15. IAC Standards and Guidelines for Vascular Testing Accreditation (Published February 15, 2024).
16. Lorenz M. W. et al. Carotid intima-media thickness progression to predict cardiovascular events in the general population (the PROG-IMT collaborative project): a meta-analysis of individual participant data //The Lancet. – 2012. – Т. 379. – №. 9831. – С. 2053-2062.
17. Spence J. D. IMT is not atherosclerosis //Atherosclerosis. – 2020. – Т. 312. – С. 117-118.
18. Рекомендации по ведению больных с острым нарушением мозгового кровообращения Американской ассоциации сердца (АНА) и Американской ассоциации по борьбе с инсультами (АSA) 2005 Stroke 2005; 36; 916-923. Интернет-ресурс: http://stroke.ahajournals.ord/content/36/4/916.e[tract]
19. МЗ РФ Клинические рекомендации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. ID:171.
20. Балахонова Т.В., Ершова А.И., Ежов М.В., Барбараш О. Л., Берштейн Л. Л., Богачев В. Ю., Воевода М. И., Генкель В.В., Гуревич В.С., Дупляков Д.В., Имаев Т.Э., Коновалов Г.А., Космачева Е. Д., Лобастов К.В., Митькова М. Д., Никифоров В. С., Ротарь О.П., Сучков И.А., Явелов И.С., Митьков В.В., Акчурин Р.С., Драпкина О.М., Бойцов С.А. Фокусированное ультразвуковое исследование сосудов. Консенсус российских экспертов. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022;21(7):3333. doi:10.15829/1728-8800-2022-3333. EDN WLJEHZ
21. Пальцева Е.М., Осколкова С.А., Полякова В.О., Крылова Ю.А., Иванова А.Г., Абрамян А.В. Строение стенки внутренней сонной артерии при патологической извитости // Архив патологии. — 2015. — Т.77. — №3 С. 3-8. [Pal’ceva EM, Oskolkova SA, Poljakova VO, Krylova JuA, Ivanova
22. Покровский А.В. «Классическая» каротидная эндартерэктомия // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2001. — №2. С. 101-104.
23. Фокусированное ультразвуковое исследование сосудов. Консенсус российских экспертов. Т. В. Балахонова, А. И. Ершова, М. В. Ежов, О. Л. Барбараш, Л. Л. Берштейн, В. Ю. Богачев, М. И. Воевода, В. В. Генкель, В. С. Гуревич, Д. В. Дупляков, Т. Э. Имаев, Г. А. Коновалов, Е. Д. Космачева, К. В. Лобастов, М. Д. Митькова, В. С. Никифоров, О. П. Ротарь, И. А. Сучков, И. С. Явелов, В. В. Митьков, Р. С. Акчурин, О. М. Драпкина, С. А. Бойцов. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2022-3333.
